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Cryotherapy / Whole Body cooling

Cryotherapy / Whole Body cooling
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Erard de Hemricourt Erard de Hemricourt
Lifestyle
December 3, 2021

Cryotherapy / Whole Body cooling

Our modern society lives by trends. Whether it’s in the field of reading, movies, technology (especially), each period brings its share of novelties. And from a medical point of view, we are no exception.

For those who remember, there was the era of vitamins, massively ingested in order to improve our general health. We then observed another trend concerning anti-oxidant molecules with the purpose to fight against oxidative stress in our tissues and cells. For several years now, a new technique (or technology in some cases) that associates the brutal immersion of the human body in an icy environment has been gradually appearing in our societies. It is however important to recall that all these different ‘waves’ and trending reported above is not entirely unfounded and several serious publications had shown at the time the possibility of having beneficial health effects.

What is cryotherapy?

Cryotherapy, as its name indicates, consists in delivering a treatment using cold. The idea of treating the body with cold is ancient since Hippocrates (460-370 B.C.) already recommended the use of cold to treat certain pathologies and relieve pain.

Moreover, the first studies date back to the 1970’s when Toshima Yamauchi, a Japanese doctor had the idea of using cryotherapy cabins to treat rheumatoid arthritis.

In fact, the name cryotherapy is quite general and covers a whole range of techniques to tackle a variety of diseases. Cryotherapy can even be used in healthy people. In order to clarify this text and to avoid any confusion with other medical techniques (cryotherapy in dermatology for example), when we speak about cryotherapy here, it describes the technique of immersing the whole body in a cold/icy environment. Cryotherapy thus consists in immersing the whole body either in an ice bath, or for a certain amount of time in cold water (cold showers for example), or to use the latest available technologies such as cryotherapy cabins/saunas which start to appear little by little in the cities.

Principle

The principle is quite simple, it consists of placing the entire body (except for the head) in an icy environment, brutally and for a certain period of time which can be very brief and gradually become longer . The cold environment can be frozen air (administered with liquid nitrogen), an ice bath (with ice cubes) or simply very cold water. Each method is different and has both positive and negative points. For example, in the case of cryotherapy cabins, the machines emit air cooled to -140° or even -180° for two to three minutes. It is important to protect the extremities of the body (feet, toes, hands and fingers) to avoid lesions potentially associated with this extreme cold. In the case of the ice bath (whole body cooling), the exposure to cold is less intense and can be prolonged for a slightly longer period of time.

Medical interest

The goal from a medical point of view is to provoke a thermal shock on the organism with as a consequence the activation of repair mechanisms at the cellular and tissue level. The first studies on whole body cryotherapy were mainly focused on sportsmen and athletes to study if it was possible to accelerate the healing of muscular injuries and to better manage pain. Subsequently, studies have expanded to focus on general well-being, the immune system, and even possible anti-aging benefits. A recent review of the literature by the Cochrane group did not allow for medically validated conclusions, but other studies are still underway. Medical experts point out that it is difficult to draw formal conclusions because of the great diversity of patients and techniques used. Thus, one cannot compare an ice bath of about ten minutes with a cryotherapy session that lasts 2 to 3 minutes. In the same way, a sportsman does not have the same metabolism as a sedentary man. In the future, it will be important to specify to which groups of individuals this (or these) technique(s) are intended.

Gomel, Belarus – January 19, 2018: People visit traditional Epiphany bathing in Sozh River, Gomel, Belarus

Empirical evidence and theoretical perspectives

A recent study by Banfi on the whole-body cooling technique showed a modification of biochemical and physiological parameters in athletes with a reduction of pro-inflammatory molecules and a reduction of the oxidative state. Similarly, in the case of muscle damage (which can occur in an athlete), an increase in the level of muscle repair enzymes was observed.

Another recent study conducted in France showed a positive impact on the cognitive abilities of individuals through the stimulation of brain oxygenation.

Other supposed indications of cryotherapy concern fibromyalgia, nervous breakdown, migraines, aging, improvement of the efficiency of the immune system, management of chronic pain, …

For the moment, even if some results show interesting results for some specific indications such as muscle recovery, management of muscle pain or production of endorphins causing a feeling of well-being, most of the studies are not conclusive for other medical indications. As always in this case, further studies and analyses will have to be carried out to validate the effectiveness (or not) of this technique and especially to specify real medical indications that could benefit from it.

References

Joanna Rymaszewska, Katazyna M Lion et al. Efficacy of the Whole-Body Cryotherapy as Add-on Therapy to Pharmacological treatment of Depression – A randomized controlled study. Front Psychiatry. 2020. Jun 9 ; 11 :522

Dimitri Theurot, Benoit Dugué et al. Impact of acute partial-body cryostimulation on cognitive performance, cerebral oxygenation, and cardiac autonomic activity. Sci Rep. 2021; 11: 7793.

Carol Garcia, Jay Karri et al. Use of Cryotherapy for Managing Chronic Pain: An Evidence-Based Narrative. Pain and Therapy. 10, pages 81–100 (2021)

Joseph T Costello, Philip RA Baker et al. Whole‐body cryotherapy (extreme cold air exposure) for preventing and treating muscle soreness after exercise in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD010789.

Giuseppe Banfi, Giovanni Lombardi et al. Whole-body cryotherapy in athletes. Sports Med. 2010 Jun 1;40(6):509-17. doi: 10.2165/11531940

Cryotherapy icy environment
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Cryotherapie – Lichaamskoeling
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Erard de Hemricourt Erard de Hemricourt
Lifestyle
December 3, 2021

Cryotherapie – Lichaamskoeling

Onze moderne samenleving heeft oog voor trends. Of het nu gaat om lezen, films of (vooral) technologie, elke periode brengt zijn deel aan nieuwe ontwikkelingen met zich mee. Ook de medische ontwikkelingen vormen geen uitzondering op trendvorming.

Nog niet zo erg lang geleden, was er de hype van de vitamines, massaal geconsumeerd in de hoop de algemene gezondheid te verbeteren. Daarna volgde de trend van de anti-oxidantmoleculen die tot doel hadden oxidatieve stress in onze weefsels en cellen te bestrijden. Sinds enkele jaren steekt geleidelijk aan een nieuwe techniek (of technologie in sommige gevallen) de kop op, waarbij het lichaam op een brutale manier in een ijzige omgeving wordt ondergedompeld. Al deze verschillende trends en tendensen waarvan sprake zijn overigens niet geheel ongegrond: verschillende serieuze publicaties toonden destijds de mogelijkheid van gunstige gezondheidseffecten op het algeheel welzijn.

Wat is cryotherapie?

Cryotherapie, zoals de naam al aangeeft, bestaat uit het behandelen met behulp van koude. Het idee om het lichaam met koude te behandelen is eeuwenoud sinds Hippocrates (460-370 v. Chr.) het gebruik van koude al aanraadde om bepaalde pathologieën te behandelen en pijn te verlichten.

De eerste onderzoeken dateren uit de jaren 70 toen Toshima Yamauchi, een Japanse arts, op het idee kwam om cryotherapiecabines te gebruiken voor de behandeling van reumatoïde artritis.

In feite is de naam cryotherapie vrij algemeen en omvat een hele reeks technieken om een ​​verscheidenheid aan ziektebeelden aan te pakken. Cryotherapie kan zelfs bij gezonde mensen worden toegepast. Ter verduidelijking en om verwarring met andere medische technieken (zoals bijvoorbeelde cryotherapie in de dermatologie) te voorkomen, wordt, wanneer we het hier hebben over cryotherapie, de techniek beschreven waarbij het hele lichaam wordt ondergedompeld of blootgesteld aan een koude/ijzige omgeving. Cryotherapie bestaat er dus in het hele lichaam in bijvoorbeeld een ijsbad te dompelen, of gedurende een bepaalde tijd aan koud water (koude douches bijvoorbeeld) bloot te stellen, of, tegenwoordig, het gebruik van de nieuwste beschikbare technologieën zoals de cryotherapiecabines/sauna’s die langzaam maar zeker zowat overal beginnen op te duiken.

Principe

Het principe is vrij eenvoudig, het bestaat erin, zoals reeds aangehaald, het hele lichaam (behalve het hoofd) aan een ijskoude omgeving bloot te stellen, op een brutale wijze en gedurende een bepaalde tijd die aanvankelijk zeer kort kan zijn en dan geleidelijk langer kan worden. De koude omgeving kan bevroren lucht zijn (toegediend met vloeibare stikstof), een ijsbad (met ijsblokjes) of gewoon zeer koud water. Elke methode is anders en heeft zowel positieve als negatieve punten. In het geval van cryotherapiecabines bijvoorbeeld, verspreiden de machines lucht die met vloeibare stikstof gekoeld is tot -140° of zelfs -180° gedurende twee tot drie minuten. Het is belangrijk de extremiteiten van het lichaam (voeten, tenen, handen en vingers) te beschermen om letsels te voorkomen die deze extreme koude kan veroorzaken. In het geval van het ijsbad (koeling van het gehele lichaam) is de blootstelling aan koude minder intens en kan zij iets langer worden volgehouden.

Medisch belang

Vanuit medisch oogpunt is het doel een thermische schok op het organisme uit te lokken met als gevolg de activering van herstelmechanismen op cellulair en weefselniveau. De eerste studies over cryotherapie van het gehele lichaam waren hoofdzakelijk gericht op sporters en atleten om te bestuderen of het mogelijk was de genezing van spierblessures te versnellen en de pijn beter te beheersen. Daarna zijn de studies uitgebreid tot het algemeen welzijn, het immuunsysteem en zelfs mogelijke anti-verouderingsvoordelen. Een recent overzicht van de literatuur door de Cochrane groep heeft geen medisch gevalideerde conclusies mogelijk gemaakt, maar andere studies zijn nog aan de gang. Medische deskundigen wijzen erop dat het moeilijk is formele conclusies te trekken vanwege de grote verscheidenheid aan patiënten en gebruikte technieken. Zo kan men een ijsbad van een tiental minuten niet vergelijken met een cryotherapiesessie die 2 à 3 minuten duurt. Evenzo heeft een sporter niet hetzelfde metabolisme als een sedentair iemand. In de toekomst zal het belangrijk zijn te preciseren voor welke groepen van personen deze techniek(en) bestemd is (zijn)

Gomel, Belarus – January 19, 2018: Unknown people visit traditional Epiphany bathing in Sozh River, Gomel, Belarus

Empirisch bewijs en theoretische perspectieven

Een recente studie van Banfi over de techniek van koeling van het gehele lichaam toonde een wijziging aan van biochemische en fysiologische parameters bij atleten met een vermindering van pro-inflammatoire moleculen en een vermindering van de oxidatieve toestand. Evenzo werd in het geval van spierschade (die bij een atleet kan optreden) een verhoging van het niveau van spierherstellende enzymen geconstateerd.

Een andere recente studie die in Frankrijk werd uitgevoerd, toonde een positieve invloed aan op de cognitieve vermogens van personen door de stimulering van de zuurstofvoorziening in de hersenen.

Andere veronderstelde indicaties voor cryotherapie betreffen fibromyalgie, zenuwinzinking, migraine, veroudering, verbetering van de efficiëntie van het immuunsysteem, behandeling van chronische pijn, en zo meer.

Op dit moment zijn de meeste studies niet overtuigend voor andere medische indicaties, ondanks het feit dat sommige resultaten interessante resultaten tonen voor enkele specifieke indicaties zoals spierherstel, beheersing van spierpijn of productie van endorfines die een gevoel van welzijn veroorzaken. Zoals altijd in dit geval zullen verdere studies en analyses moeten worden uitgevoerd om de doeltreffendheid (of niet) van deze techniek te valideren en vooral om de echte medische indicaties te specificeren die er baat bij zouden kunnen hebben.

References

Joanna Rymaszewska, Katazyna M Lion et al. Efficacy of the Whole-Body Cryotherapy as Add-on Therapy to Pharmacological treatment of Depression – A randomized controlled study. Front Psychiatry. 2020. Jun 9 ; 11 :522

Dimitri Theurot, Benoit Dugué et al. Impact of acute partial-body cryostimulation on cognitive performance, cerebral oxygenation, and cardiac autonomic activity. Sci Rep. 2021; 11: 7793.

Carol Garcia, Jay Karri et al. Use of Cryotherapy for Managing Chronic Pain: An Evidence-Based Narrative. Pain and Therapy. 10, pages 81–100 (2021)

Joseph T Costello, Philip RA Baker et al. Whole‐body cryotherapy (extreme cold air exposure) for preventing and treating muscle soreness after exercise in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD010789.

Giuseppe Banfi, Giovanni Lombardi et al. Whole-body cryotherapy in athletes. Sports Med. 2010 Jun 1;40(6):509-17. doi: 10.2165/11531940

Cryotherapy icy environment
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Cryothérapie ou thérapie par le froid
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Erard de Hemricourt Erard de Hemricourt
Lifestyle
December 3, 2021

Cryothérapie ou thérapie par le froid.

Notre société moderne vit au gré des tendances. Que ce soit dans le domaine de la lecture, des films, de la technologie (surtout), chaque période apporte son lot de nouveautés. Et d’un point de vue médical, nous n’y échappons pas.

Pour ceux qui s’en souviennent, il y a eu l’époque des vitamines, ingurgitées massivement dans le but d’améliorer notre état de santé général. Nous avons ensuite observé une autre tendance concernant les molécules anti-oxydantes qui avaient pour finalité de lutter contre le stress oxydatif au cœur de nos tissus et de nos cellules. Depuis plusieurs années, une nouvelle technique (ou technologie dans certains cas) qui associe l’immersion brutale du corps humain dans un environnement glacé commence à apparaître progressivement dans nos sociétés. Il est cependant important de rappeler que toutes les différentes ‘vagues’ ou tendances signalées ci-dessus n’étaient pas infondées et plusieurs publications sérieuses avaient montré à l’époque un intérêt certain de ces méthodes sur notre santé.

Qu’est-ce que la cryothérapie ?

La cryothérapie, comme son nom l’indique, consiste à délivrer un traitement en utilisant le froid. Cette idée de soigner par le froid est vieille comme le monde puisque Hippocrates (460-370 avant J-C) recommendait déjà l’utilisation du froid pour soigner certaines pathologies et soulager la douleur.

Par ailleurs, les premières études remontent aux années 1970 où Toshima Yamauchi, un médecin japonais avait eu l’idée d’utiliser des cabines de cryothérapie pour soigner l’arthrite rhumatoïde.

En fait, ce nom de cryothérapie est assez général et recouvre toute une série de techniques et un ensemble de maladies diverses. La cryothérapie peut même être utilisée chez des personnes en bonne santé. Afin de clarifier ce texte et d’éviter toute confusion avec d’autres techniques médicales (cryothérapie en dermatologie par exemple), lorsque nous parlerons ici de cryothérapie, il s’agira d’immerger le corps entier dans un environnement froid/glacé. La cryothérapie consiste donc à plonger le corps entier soit dans un bain de glace, soit de le mettre pendant une certaine durée dans de l’eau froide (douche par exemple), soit d’utiliser les dernières technologies disponibles comme les cabines de cryothérapie qui commencent à apparaître petit à petit dans les villes.

Principe

Le principe est assez simple, il s’agit de placer l’organisme entier (à l’exception de la tête) dans un environnement glacé, brutalement et pendant une certaine durée qui peut être brève ou assez longue. Cet environnement peut être de l’air glacé (administré avec de l’azote liquide), un bain de glace (ou de glaçons) ou de l’eau simplement très froide. Chaque méthode est différente et présente des points positifs et négatifs. Par exemple, dans le cas des cabines de cryothérapie, les machines que l’on trouve dans le commerce envoient de l’air refroidi à -140° voire -180° et cela pendant deux à trois minutes. Il est important de bien protéger les extrémités du corps (pieds, orteils, mains et doigts) pour éviter des lésions liées à ce froid extrême. Dans le cas du bain glacé, l’exposition au froid est moins intense et peut être prolongée pour une durée plus longue.

Intérêt médical

Le but d’un point de vue médical est de provoquer un choc thermique sur l’organisme avec comme effet escompté une mise en action de mécanismes réparateurs au niveau cellulaire et tissulaire. Les premières études sur la cryothérapie du corps entier avaient porté principalement sur les sujets sportifs et athlètes pour étudier s’il était possible d’accélérer la guérison des lésions musculaires et de mieux prendre en charge la douleur. Par la suite, les études se sont etoffées et se sont concentrées sur le bien-être général, le système immunitaire et même sur une éventuelle action anti-âge. Une récente revue de la littérature par le groupe Cochrane ne permettait pas de tirer des conclusions validées d’un point de vue médical mais d’autres études sont toujours en cours. Les experts précisent qu’il est difficile de tirer des conclusions formelles tant est grande la diversité des patients et des techniques employées. Ainsi, on ne pourra pas comparer un bain de glace pendant une dizaine de minutes avec une séance de cryothérapie qui dure 2 à 3 minutes. De même, un sportif ne présente pas le même métabolisme qu’un homme sédentaire. A l’avenir, il sera important de bien préciser à quels groupes d’individus cette (ou ces) technique(s) s’adressent.

Gomel, Belarus – January 19, 2018: Unknown people visit traditional Epiphany bathing in Sozh River, Gomel, Belarus

Evidence empirique et perspectives théoriques

Une étude récente par Banfi portant sur la technique du refroidissement du corps entier a permis de mettre en évidence une modification des paramètres biochimiques et physiologiques chez des sportifs avec une réduction des molécules pro-inflammatoires et une réduction de l’état oxydatif. De même, en cas de lésions musculaires (ce qui peut survenir chez une personne sportive), on pouvait observer une élévation du taux d’enzymes musculaires réparatrices.

Une autre étude récente menée en France a permis de montrer un impact positif sur les capacités cognitives des individus en stimulant l’oxygénation du cerveau.

D’autres indications supposées de la cryothérapie concernent la fibromyalgie, la dépression nerveuse, les migraines, le vieillissement, l’amélioration de l’efficacité du système immuniatire, la prise en charge de la douleur chronique, …

Pour l’instant, même si certains résultats montrent un début de piste intéressant pour certaines indications bien précises comme la récupération musculaire, la prise en charge de la douleur musculaire ou la production d’endorphines avec un sentiment de bien-être, les études ne sont pas concluantes pour la plupart des autres indications médicales. Comme toujours dans ce cas, d’autres études devront être réalisées pour valider l’efficacité (ou non) de cette technique et surtout préciser les indications médicales réelles qui pourraient en bénéficier.

Références

Joanna Rymaszewska, Katazyna M Lion et al. Efficacy of the Whole-Body Cryotherapy as Add-on Therapy to Pharmacological treatment of Depression – A randomized controlled study. Front Psychiatry. 2020. Jun 9 ; 11 :522

Dimitri Theurot, Benoit Dugué et al. Impact of acute partial-body cryostimulation on cognitive performance, cerebral oxygenation, and cardiac autonomic activity. Sci Rep. 2021; 11: 7793.

Carol Garcia, Jay Karri et al. Use of Cryotherapy for Managing Chronic Pain: An Evidence-Based Narrative. Pain and Therapy. 10, pages 81–100 (2021)

Joseph T Costello, Philip RA Baker et al. Whole‐body cryotherapy (extreme cold air exposure) for preventing and treating muscle soreness after exercise in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD010789.

Giuseppe Banfi, Giovanni Lombardi et al. Whole-body cryotherapy in athletes. Sports Med. 2010 Jun 1;40(6):509-17. doi: 10.2165/11531940

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Cryotherapy / Whole Body cooling
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Erard de Hemricourt Erard de Hemricourt
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December 3, 2021

Cryotherapy / Whole Body cooling

Our modern society lives by trends. Whether it’s in the field of reading, movies, technology (especially), each period brings its share of novelties. And from a medical point of view, we are no exception.

For those who remember, there was the era of vitamins, massively ingested in order to improve our general health. We then observed another trend concerning anti-oxidant molecules with the purpose to fight against oxidative stress in our tissues and cells. For several years now, a new technique (or technology in some cases) that associates the brutal immersion of the human body in an icy environment has been gradually appearing in our societies. It is however important to recall that all these different ‘waves’ and trending reported above is not entirely unfounded and several serious publications had shown at the time the possibility of having beneficial health effects.

What is cryotherapy?

Cryotherapy, as its name indicates, consists in delivering a treatment using cold. The idea of treating the body with cold is ancient since Hippocrates (460-370 B.C.) already recommended the use of cold to treat certain pathologies and relieve pain.

Moreover, the first studies date back to the 1970’s when Toshima Yamauchi, a Japanese doctor had the idea of using cryotherapy cabins to treat rheumatoid arthritis.

In fact, the name cryotherapy is quite general and covers a whole range of techniques to tackle a variety of diseases. Cryotherapy can even be used in healthy people. In order to clarify this text and to avoid any confusion with other medical techniques (cryotherapy in dermatology for example), when we speak about cryotherapy here, it describes the technique of immersing the whole body in a cold/icy environment. Cryotherapy thus consists in immersing the whole body either in an ice bath, or for a certain amount of time in cold water (cold showers for example), or to use the latest available technologies such as cryotherapy cabins/saunas which start to appear little by little in the cities.

Principle

The principle is quite simple, it consists of placing the entire body (except for the head) in an icy environment, brutally and for a certain period of time which can be very brief and gradually become longer . The cold environment can be frozen air (administered with liquid nitrogen), an ice bath (with ice cubes) or simply very cold water. Each method is different and has both positive and negative points. For example, in the case of cryotherapy cabins, the machines emit air cooled to -140° or even -180° for two to three minutes. It is important to protect the extremities of the body (feet, toes, hands and fingers) to avoid lesions potentially associated with this extreme cold. In the case of the ice bath (whole body cooling), the exposure to cold is less intense and can be prolonged for a slightly longer period of time.

Medical interest

The goal from a medical point of view is to provoke a thermal shock on the organism with as a consequence the activation of repair mechanisms at the cellular and tissue level. The first studies on whole body cryotherapy were mainly focused on sportsmen and athletes to study if it was possible to accelerate the healing of muscular injuries and to better manage pain. Subsequently, studies have expanded to focus on general well-being, the immune system, and even possible anti-aging benefits. A recent review of the literature by the Cochrane group did not allow for medically validated conclusions, but other studies are still underway. Medical experts point out that it is difficult to draw formal conclusions because of the great diversity of patients and techniques used. Thus, one cannot compare an ice bath of about ten minutes with a cryotherapy session that lasts 2 to 3 minutes. In the same way, a sportsman does not have the same metabolism as a sedentary man. In the future, it will be important to specify to which groups of individuals this (or these) technique(s) are intended.

Gomel, Belarus – January 19, 2018: People visit traditional Epiphany bathing in Sozh River, Gomel, Belarus

Empirical evidence and theoretical perspectives

A recent study by Banfi on the whole-body cooling technique showed a modification of biochemical and physiological parameters in athletes with a reduction of pro-inflammatory molecules and a reduction of the oxidative state. Similarly, in the case of muscle damage (which can occur in an athlete), an increase in the level of muscle repair enzymes was observed.

Another recent study conducted in France showed a positive impact on the cognitive abilities of individuals through the stimulation of brain oxygenation.

Other supposed indications of cryotherapy concern fibromyalgia, nervous breakdown, migraines, aging, improvement of the efficiency of the immune system, management of chronic pain, …

For the moment, even if some results show interesting results for some specific indications such as muscle recovery, management of muscle pain or production of endorphins causing a feeling of well-being, most of the studies are not conclusive for other medical indications. As always in this case, further studies and analyses will have to be carried out to validate the effectiveness (or not) of this technique and especially to specify real medical indications that could benefit from it.

References

Joanna Rymaszewska, Katazyna M Lion et al. Efficacy of the Whole-Body Cryotherapy as Add-on Therapy to Pharmacological treatment of Depression – A randomized controlled study. Front Psychiatry. 2020. Jun 9 ; 11 :522

Dimitri Theurot, Benoit Dugué et al. Impact of acute partial-body cryostimulation on cognitive performance, cerebral oxygenation, and cardiac autonomic activity. Sci Rep. 2021; 11: 7793.

Carol Garcia, Jay Karri et al. Use of Cryotherapy for Managing Chronic Pain: An Evidence-Based Narrative. Pain and Therapy. 10, pages 81–100 (2021)

Joseph T Costello, Philip RA Baker et al. Whole‐body cryotherapy (extreme cold air exposure) for preventing and treating muscle soreness after exercise in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD010789.

Giuseppe Banfi, Giovanni Lombardi et al. Whole-body cryotherapy in athletes. Sports Med. 2010 Jun 1;40(6):509-17. doi: 10.2165/11531940

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